De doelstelling van dit onderzoeksproject was om een gedetailleerd beeld van het executief functioneren (EF) van zeer te vroeg geboren kinderen (zwangerschapsduur < 30 weken) van 4.0 tot en met 12.0 jaar te verkrijgen. Tevens werd onderzocht welke neonatale en sociale omgevingsfactoren voorspellend zijn voor zwak EF bij zeer te vroeg geboren kinderen en wat het effect is van EF op schoolprestaties en gedrag van zeer te vroeg geboren kinderen.
Onderstaande alinea's vatten de bevindingen van de afzonderlijke studies, opgezet om deze doelstelling te behalen, samen. Na deze samenvatting zullen de belangrijkste bevindingen worden bediscussieerd in het licht van hoe zij onze kennis over EF en hun effect op schoolprestaties en gedrag van zeer vroeg geboren kinderen aanscherpen. Ten laatste zullen enkele beperkingen van dit onderzoeksproject worden besproken waarna afgerond wordt met aanbevelingen voor de neonatale follow-up zorg en vervolgonderzoek.
De eerste twee hoofdstukken beschrijven een uitgebreid literatuuronderzoek (Hoofdstuk 2) naar schoolprestaties, het gedrag, en EF, van zeer te vroeg geboren kinderen, en een diepgaande empirische studie (Hoofdstuk 3) naar schoolprestaties van zeer te vroeg geboren kinderen in vergelijking met à terme leeftijdgenoten.
In Hoofdstuk 2 wordt een overzicht gegeven van alle studies naar schoolprestaties, gedrag en EF bij zeer te vroeg geboren (zwangerschapsduur < 33 weken in dit geval) kinderen en kinderen met een zeer laag geboortegewicht (VLBW: geboortegewicht < 1500 gram) gepubliceerd tussen 1998 en 2008 uit verschillende landen. Met behulp van meta-analytische technieken werd de ernst van de school- en gedragsproblemen en zwak EF van deze kinderen berekend. Zeer te vroeg geboren en VLBW kinderen scoorden gemiddeld 0.6 SD lager op rekentoetsen, 0.5 SD lager op leestoetsen, en 0.8 SD lager op spellingtoetsen dan à terme geboren (zwangerschapsduur > 37 weken) leeftijdsgenoten. De meta-analyse toonde verder aan dat aandachtsproblemen de meest ernstige vorm van gedragsproblemen betreft. Leerkrachten en ouders rapporteerden 0.4 SD tot 0.6 SD meer aandachtsproblemen voor deze kinderen dan voor hun à terme geboren leeftijdgenoten. Zeer te vroeg geboren en VLBW kinderen scoorden 0.4 SD tot 0.6 SD lager op verschillende EF testen. Deze ongunstige consequenties van de ernstige vroeggeboorte of het zeer lage geboortegewicht bleken voor te komen tot in de jonge volwassenheid, gemeten tot en met 22.3 jaar).
Hoofdstuk 3 beschrijft een diepgaande empirische studie naarde schoolprestaties van zeer te vroeg geboren kinderen. Tweehonderd zeer te vroeg geboren kinderen (gemiddelde leeftijd 8.2 jaar; SD = 2.5 jaar) geboren in de jaren 1996 tot en met 2004 zonder ernstige handicaps werden vergeleken met 230 à terme geboren kinderen (gemiddelde leeftijd 8.3 jaar; SD = 2.3 jaar) van vergelijkbare leeftijd en geslacht. Het Nederlandse CITO Leerling Volg Systeem werd gebruikt om schoolprestaties te meten. In groep 1 en 2 bleken zeer te vroeg geboren kinderen vergelijkbaar met à terme geboren leeftijdgenoten te presteren op de toetsen Taal voor Kleuters (i.e. taalontwikkeling), maar ze presteerden zwakker (0.7 SD) op de toetsen voor ordenen (i.e. voorbereidend rekenen). In groep 3 tot en met 8 presteerden zeer te vroeg geboren kinderen vergelijkbaar met de à terme leeftijdgenoten op toetsen voor begrijpend lezen en spellen, maar presteerden zwakker dan à terme leeftijdgenoten op toetsen voor technisch lezen (0.3 SD) en rekenen (0.6 SD). De prestaties op de eerste twee DMT kaarten (technische lezen van eenvoudige woorden) van zeer te vroeg geboren kinderen was in groep 3 en 4 zwakker dan die van hun à terme leeftijdgenoten, echter vanaf groep 5 was er geen significant verschil meer tussen beide groepen op deze toetsen. Zeer te vroeg geboren kinderen bleven echter gedurende de gehele basisschoolperiode zwakker presteren op de DMT kaart 3 (technische lezen van complexe woorden) en de toetsen voor rekenen. Zeer te vroeg geboren kinderen doubleerden vaak (25.5%), echter de kinderen die waren blijven zitten presteerden niet beter dan de zeer te vroeg geboren kinderen die niet gedoubleerd hadden. Daarom dienen andere methoden te worden onderzocht om de zwakke schoolprestaties van vroeg geboren kinderen te verbeteren.
De eersteonderzoeksvraag, welke zich richtte op het profiel van sterke en zwakke EF vaardigheden van zeer te vroeg geboren kinderen en de mate waarin dit profiel blijft bestaan van 4.0 to 12.0 jaar, werd onderzocht in de Hoofdstukken 4 en 5. Hoofdstuk 4 beschrijft het onderzoek naar een uitgebreid scala aan EF, waaronder inhibitie (i.e. inhibitie van een dominante response en interferentie controle), verbaal en spatieel werkgeheugen, verbale vlotheid, flexibel schakelen en plannen, in het grote cohort van zeer te vroeg geboren kinderen. De karakteristieken van dit cohort zijn uitgebreid beschreven in Hoofdstuk 3. De resultaten toonden aan dat zwak EF bij deze kinderen een blijvend probleem is. Alleen de vaardigheid inhibitie van een dominante respons verbeterde naarmate deze kinderen ouder werden zodanig dat ze op 12-jarige leeftijd vergelijkbaar presteerden met de à terme controlegroep. Stoornissen in werkgeheugen (0.3 SD), verbale vlotheid (0.5 SD) en planning (0.4 SD) waren persisterend of bleven bestaan. Deze executieve defecten werden niet veroorzaakt door de tragere en inconsistente informatieverwerking van zeer te vroeg geboren kinderen, nog door het lagere IQ. De resultaten dragen bij aan de tot nu gepubliceerde studies over dit onderwerp, aangezien in deze eerdere studies geen onderzoek gedaan werd naar de persistentie van EF problemen en de samenhang tussen EF en snelheid van informatieverwerking bij zeer te vroeg geboren kinderen.
Belangrijk was de bevinding dat de zeer te vroeg geborenen niet zwakker presteerden op de testen voor interferentie controle en flexibel schakelen. Eerdere studies welke de Stroop test gebruikten, een veelgebruikte test voor interferentie controle, vonden eveneens geen interferentie controle stoornissen bij zeer te vroeg geboren kinderen, wat suggereert dat dit type inhibitie niet is aangedaan bij deze kinderen. Flexibel schakelen, gemeten met een klassieke stimulus-response compatibiliteitstest, was niet zwakker ontwikkeld bij de te vroeg geboren kinderen dan bij de à terme leeftijdgenoten, hetgeen consistent is met eerdere studies bij deze kinderen welke dit paradigma gebruikten.3, 6 Studies die defecten met flexibel schakelen aantoonden bij zeer te vroeg geboren kinderen hanteerden de Trail Making Test deel B.. Echter, de door deze studies aangetoonde flexibel schakel defecten zijn mogelijkerwijs niet zuiver, aangezien de Trail Making Test een groot beroep doet op visueel-ruimtelijke vaardigheden welke zwakker zijn ontwikkeld bij zeer te vroeg geboren kinderen.Hoofdstuk 5 onderzocht een uitgebreid scala aan executieve functies in 50 zeer te vroeg geboren (zwangerschapsduur < 30 weken) kinderen(gemiddelde leeftijd = 5.9 jaar; SD = .4 jaar) geboren in 1998-1999 en 50 op leeftijd gematchte à terme geboren kinderen (zwangerschapsduur > 37 weken. De resultaten toonden aan dat de groep zeer te vroeg geboren kinderen op de kleuterleeftijd zwakker presteerden dan de à terme kinderen op testen voor inhibitie, flexibel schakelen, verbaal werkgeheugen, verbale vlotheid en conceptueel redeneren. Deze stoornissen werden niet verklaard door zwakker IQ of snelheid van informatieverwerking, uitgezonderd de stoornissen in flexibel schakelen. De vaardigheid om flexibel te schakelen was waarschijnlijk nog zo onrijp dat deze bijna geheel gedomineerd werd door snelheid van informatieverwerking. Het is tevens de vraag of de Switch conditie van de Shape Schoolwaarmee de vaardigheid flexibel schakelen in deze studie werd gemeten,wel een 'geschikte en betrouwbare maat is voor flexibel schakelen bij kleuters'. Twee tot drie keer zo veel zeer te vroeg geboren kinderen presteerden 1.0 SD onder het gemiddelde van de à terme controlegroep.
Samengevat, de studies beschreven in de Hoofdstukken 4 en 5 brengen naar voren dat van executief disfunctioneren bij zeer te vroeg geboren kinderen een profiel gemaakt kan worden met zwak en op gemiddeld niveau ontwikkelde executieve deelvaardigheden welke constant blijft in de tijd en niet verklaard kan worden door IQ en snelheid van informatieverwerking.
De tweede onderzoeksvraag, welke luidde welke neonatale en sociale omgevingsfactoren voorspellend zijn voor zwak EF van zeer te vroeg geboren kinderen werd behandeld in de Hoofdstukken 5 en 6. In Hoofdstuk 5 werd een samengestelde score van neonataal risico berekend met behulp van de neurobiological risk score (NBRS). De NBRS vat neonatale feiten/complicaties samen waarbij een hogere score een hogere mate van neonatale ziekte en dus een hoger neurobiologisch risico indiceert. De NBRS werd gerelateerd aan EF van het kleine cohort van 50 zeer te vroeg geboren kinderen in de kleuterleeftijd zoals beschreven in de één na vorige alinea. De NBRS was niet significant voorspellend voor zwak EF in zeer vroeg geboren kinderen. Het opleidingsniveau van moeder, daarentegen, voorspelde 12% van de variantie in EF. Hoofdstuk 6 relateerde neonatale risicofactoren welke geselecteerd waren op basis van de literatuur, te weten zwangerschapsduur, mate van dysmaturiteit, postnatale groei op 6 weken gecorrigeerde leeftijd, intra ventriculaire bloedingen graad III en IV, zuurstofbehoefte op 36 weken postconceptionele leeftijd, en de incidentie van meningitis en necrotiserende enterocolitis, aan EF in het grote cohort van 200 zeer te vroeg geboren kinderen zoals beschreven in Hoofdstuk 3. Neonatale risicofactoren waren, overeenkomend met de bevindingen in Hoofdstuk 5, niet significant gerelateerd aan EF bij de zeer te vroeg geboren kinderen. Een kleine, maar significante rol werd gevonden voor de mate van dysmaturiteit. Een hogere mate van dysmaturiteit hing samen met een zwakkere prestatie op de verbale werkgeheugen en verbale vlotheidstaken, hetgeen overeenkwam met studies waarin een dergelijk verband met intelligentie werd gevonden.Opnieuw werd wel een significant verband gevonden met opleidingsniveau van ouders, waarbij een hoger opleidingsniveau betere EF voorspelde.
Samengevat, noch een samengestelde neonatale risicoscore, noch neonatale risicofactoren afzonderlijk, zoals extreme prematuriteit of incidentie van longproblemen of inflammaties, waren in onze studies significant voorspellend voor EF bij zeer te vroeg geboren kinderen. Ongunstige neonatale omstandigheden kunnen voorspellend zijn voor het ontstaan van handicaps of mental retardatie,maar zijn wellicht geen geschikte voorspellers voor meer 'subtiele' neurocognitieve functies zoals EF. In tegenstelling, overeenkomend met eerder onderzoek, sociale omgevingsfactoren zoals een hoog opleidingsniveau van ouders, welke indicatief is voor een optimale thuisomgeving, werden belangrijk bevonden voor EF van zeer te vroeg geboren kinderen.
De derde onderzoeksvraag, welke luidde wat is het effect van zwakke EF op schoolprestaties en gedrag van zeer te vroeg geboren kinderen werd onderzocht in Hoofdstuk 7. De factoren vroeggeboorte, informatieverwerkingsproblemen (zie Hoofdstuk 4), IQ, en EF werden afzonderlijk gerelateerd aan zwakke rekenprestaties en aandachtsproblemen. De analyses werden uitgevoerd met het grote cohort van 200 zeer vroeg geboren kinderen en de controlegroep van 230 à terme geboren kinderen zoals beschreven in Hoofdstuk 3. In tegenstelling tot eerdere studies, waren informatieverwerkingsproblemen niet significant voorspellend voor zwak rekenen en aandachtsproblemen. De effecten van informatieverwerking zoals gevonden in deze eerdere studies zijn mogelijk niet zuiver aangezien snelheid van informatieverwerking was afgeleid van testen waarvan de betrouwbaarheid en validiteit betwijfeld kan worden. Ook doen deze testen een groot beroep op fijne motoriek (papier en potlood) welke vaak zwak is ontwikkeld bij zeer te vroeg geboren kinderen. In onze studie waren zwak EF en IQ belangrijke voorspellers voor zwak rekenen en aandachtsproblemen. Lagere IQ scores waren significant voorspellend voor zwakkere rekenprestaties, een zeer sterk verband werd gevonden met voorbereidend rekenen in groep 1 en 2. In groep 3 tot en met 8 was met name een zwak IQ significant geassocieerd met zwak rekenen, en zwak EF significant geassocieerd met aandachtsproblemen. Betrokken zwakke executieve deelvaardigheden waren spatieel werkgeheugen en inhibitie. Er werd een significant verband gevonden tussen deze executieve deelvaardigheid en door de ouders als door de leerkracht gerapporteerde aandachtsproblemen. Tevens was er een significant verband tussen een hogere mate van door de leerkracht gerapporteerde aandachtsproblemen en zwakke inhibitie. De inconsistentie tussen de relaties van door ouders of leerkracht gerapporteerde aandachtsproblemen en EF werd eerder ook gevonden en kan verklaard worden door het feit dat leerkrachten over het algemeen betrouwbaardere informanten van aandachtsproblemen zijn.
De invloed van EF en IQ op aandachtsproblemen was significant sterker bij de zeer te vroeg geboren kinderen dan bij de à terme kinderen, hetgeen mogelijk wijst op een verschillend in neurocognitieve basis voor de aandachtsproblemen bij de zeer te vroeg geboren kinderen in vergelijking met de à terme geboren kinderen. In dit proefschrift werd geen verband gevonden tussen EF of IQ en aandachtsproblemen in de kleuterklassen. Deze bevinding kan verklaard worden door het feit dat onoplettendheid bij kleuters onrijp gedrag reflecteert in plaats van zuivere aandachtstekortstoornissen. De sterke invloed van IQ op zowel het voorbereidend rekenen in de kleuterklassen als op rekenen in de hogere basisschoolklassen werd in dit hoofdstuk verklaard door het feit dat onze maat voor IQ grotendeels het visueel-ruimtelijke vermogen weerspiegelt (dit is de subtest Blokpatronen) welke een belangrijke voorspeller is voor rekenvaardigheden.
Samengevat, de laatste studie uitgevoerd om de derde onderzoeksvraag te beantwoorden toonde aan dat zwakke IQ en EF prestaties significant geassocieerd worden met zwak rekenen en aandachtsproblemen bij zeer te vroeg geboren kinderen. De tragere snelheid van informatieverwerking van de te vroeg geboren kinderen speelde geen significante rol. De verbanden tussen de neurocognitieve domeinen IQ en EF en schoolprestaties en gedrag verschilden tussen de kleuters en de oudere kinderen en verschilden tussen de zeer te vroeg geboren en de à terme geboren kinderen.
ALGEMENE DISCUSSIE
Zeer te vroeg geboren kinderen die geen ernstige handicaps aan de vroeggeboorte overhouden hebben een verhoogde kans om zwakke schoolprestaties en gedragsproblemen te ontwikkelen. Rekenproblemen en aandachtsproblemen zijn de meest ernstige vormen hiervan.Deze problemen worden zichtbaar op de kleuterleeftijd en blijven bestaan tot aan het einde van de lagere school. Deze haperende schoolprestaties en gedragsproblemen waren significant geassocieerd met zwakker EF en IQ. Binnen de groep te vroeg geboren kinderen bleek overigens een ernstigere mate van dysmaturiteit geassocieerd te zijn met zwakker EF. Een hoger opleidingsniveau van ouders bleek echter geassocieerd te zijn met beter EF.
Executieve vaardigheden welke geassocieerd waren met reken- en aandachtsproblemen waren inhibitie en werkgeheugen. Het effect van EF op rekenen was kleiner dan in eerdere studies over dit onderwerp. Een mogelijke verklaring daarvoor is dat bepaalde EF deelvaardigheden ook gemeten worden door IQ testen, er is een gedeelde variantie.In onze studie is het effect van EF berekend terwijl gecorrigeerd werd voor het effect van IQ (waarbij dus een deel van het effect van EF weggevangen werd door IQ) terwijl in de eerder genoemde studies het effect van EF vergeleken werd met het effect van IQ. Het effect van EF op rekenen en aandacht werd gevonden voor de oudere kinderen, in groep 3 tot en met 8, en niet voor de kleuters. Een mogelijke verklaring voor deze bevinding is dat EF bij kleuters nog niet zo ver en gedifferentieerd is ontwikkeld als bij oudere kinderen. De verschillende EF deelvaardigheden ontwikkelen zich in een onderscheiden tempo bij kinderen en rijpen zelfs door tot in de jong volwassenheid. De omgeving wordt steeds complexer naarmate een kind ouder wordt en doet dan steeds meer beroep op een divers scala aan EF om 'normaal' te functioneren. Zwak EF kan dus naarmate zeer te vroeg geboren kinderen ouder worden steeds meer gaan belemmeren.
In tegenstelling tot eerdere studies over dit onderwerp, vonden wij in onze studie dat de trage snelheid van informatieverwerking van zeer te vroeg geboren kinderen niet verklarend was voor hun zwak EF, noch een verklaring was voor de gevonden relatie tussen EF en reken- en aandachtsproblemen. Nader bezien, deze eerdere studies gebruikten informatieverwerkingstesten waarbij of een bepaalde mentale beslissing 'in het hoofd' genomen moest worden of welke een sterk beroep deden op fijne motoriek. In onze studies, daarentegen, hanteerden we een naar onze mening zuiverdere test voor informatieverwerking welke enkel de snelheid van het reageren op een stimulus op het computerscherm weergeeft en geen inzet van fijn motorische vaardigheden vraagt.
De factoranalyse van de executieve vaardigheden welke bij de zeer te vroeg geboren kinderen zwakker waren ontwikkeld dan bij de à terme geboren kinderen leverde een factorstructuur van drie afzonderlijke EF factoren op. De eerste factor bestond uit verbaal werkgeheugen en verbale vlotheid, de tweede factor bestond uit spatieel werkgeheugen en planning, en de derde factor bestond uit de maten voor inhibitie. Aangenomen de veronderstelling dat verbale vlotheid een substantieel beroep doet op het werkgeheugen systeem en het vermogen om te plannen sterk afhankelijk is van spatieel werkgeheugen en inhibitiedan zou de gevonden factorstructuur duiden op het feit dat EF problematiek bij zeer te vroeg geboren kinderen bepaald wordt door een zwak werkgeheugen en inhibitie problemen. Deze verdeling van EF deelvaardigheden correspondeert met theorieën dat de interactie tussen werkgeheugen en inhibitie fundamenteel is voor EF. Bij zeer te vroeg geboren kinderen is het dan de beperkte capaciteit om informatie tijdelijk te onthouden en te manipuleren (werkgeheugen) in combinatie met het zwakke vermogen om om te gaan met tegengestelde of tegenstrijdige informatie waarbij de inadequate reactie of gedrag onderdrukt moet worden (inhibitie) welke leidt tot een cascade van overige EF problemen.
Wat betreft de aandachtsproblemen bij zeer te vroeg geboren kinderen; in dit proefschrift werd aangetoond dat zwak IQ en EF, zoals spatieel werkgeheugen en inhibitie, sterk geassocieerd werden met deze aandachtsproblemen. Deze bevinding correspondeert met en vult eerdere studies aan, uitgezonderd het gevonden effect van inhibitie. Eerdere studies vonden geen significant verband tussen inhibitieproblemen en aandachtsproblemen, hetgeen te maken kan hebben met verschillen tussen de studies in de taken welke afgenomen zijn en het aantal kinderen waarop de statistische analyses uitgevoerd zijn. Aangezien het vergelijken van onze bevindingen met die van eerdere studies echter moeilijk is omdat er nog weinig studies zijn verschenen over de relatie tussen EF en aandachtsproblemen bij zeer te vroeg geboren kinderen is er dringend behoefte aan meer onderzoek naar deze relatie. Onze maat voor inhibitie reflecteert zowel het aantal keer dat een kind per ongeluk op de verkeerde knop drukte als de tijd die het kind nodig had om zijn of haar reactie te onderdrukken, wat een elegant inzicht biedt in de hersenprocessen onderliggend aan inhibitoire capaciteiten. Zeer te vroeg geboren kinderen drukten beduidend vaker per ongeluk op de knop en hadden significant meer tijd nodig om hun reactie te onderdrukken dan à terme geboren kinderen. Dit betekent dat als een reactie eenmaal is ingezet, zeer te vroeg geboren kinderen beduidend meer moeite hebben dan leeftijdgenoten om deze reactie weer te stoppen. In dit proefschrift werd tevens gevonden dat zeer te vroeg geboren kinderen snel afleidbaar zijn, maar niet zwakker presteren op interferentie controle taken. Als we deze bevinding samennemen met de hierboven beschreven relatie tussen werkgeheugen, inhibitie, en aandachtsproblemen, dan zouden we kunnen concluderen dat het aandachtsprobleem bij zeer te vroeg geboren kinderen niet zozeer bepaald wordt door een verhoogde gevoeligheid voor afleidende stimuli als wel door de beperkte capaciteit om (alle binnenkomende) informatie/stimuli te behandelen en op de juiste wijze te gebruiken, waardoor deze kinderen minder goed hun aandacht 'erbij' kunnen houden.
Samengevat, niet de snelheid waarmee informatie van verschillende modaliteiten wordt verwerkt is het probleem waardoor zeer te vroeg geboren kinderen vastlopen op school, maar veelmeer hun beperkte capaciteit om deze diverse informatie op de juiste wijze te integreren, manipuleren en reguleren. Anders gezegd, het gaat goed zolang relatief eenvoudige informatie uit bijvoorbeeld één modaliteit bediend moet worden, echter zeer te vroeg geboren kinderen gaan zwakker presteren naar gelang informatie meerdere modaliteiten omvat (bijvoorbeeld visueel en motorisch) en complexe opdrachten gevraagd worden. Deze gedachte wordt ondersteund door recente meta-analyses over de visueel-motorische en talige vaardigheden van zeer te vroeg geboren kinderen waarin aangetoond werd dat te vroeg geboren kinderen gemiddeld presteerden op instrumenten voor simpele of eenvoudige vaardigheden, maar zwakker gingen presteren als de taak complexer werd.
Concluderend laten de studies in dit proefschrift zien dat:
1) zeer te vroeg geboren kinderen een verhoogd risico hebben om blijvende zwakke schoolprestaties en gedragsproblemen te ontwikkelen, waarvan rekenproblemen en aandachtsproblemen het meest opvallend zijn.
2) EF bij zeer te vroeg geboren kinderen niet volledig is aangedaan, maar dat er zwak ontwikkelde ten opzichte van op gemiddeld niveau ontwikkelde deelvaardigheden te onderscheiden zijn.
3) EF bij zeer te vroeg geboren kinderen niet zozeer voorspeld kan worden door ongunstige neonatale omstandigheden, maar veelmeer door het opleidingsniveau van de ouders.
4) niet de snelheid waarmee informatie van verschillende modaliteiten wordt verwerkt, maar zwak IQ en EF voorspellend zijn voor reken- en aandachtsproblemen bij zeer te vroeg geboren kinderen.
Beperkingen
De studies opgenomen in dit proefschrift waren onderhevig aan een aantal beperkingen. Zo resulteerde het gebruik van het CITO leerlingvolgsysteem in een heterogeniteit van scores vanwege de afname op verschillende scholen. Het voordeel echter van het gebruik van het CITO leerlingvolgsysteem was dat het door circa 95% van de Nederlandse scholen gebruikt wordt en dat het de mogelijkheid biedt om de vorderingen van elke leerling ten opzichte van zichzelf, de klas, de school, en het landelijke gemiddelde te observeren. Wel waren er ontbrekende gegevens omdat scholen niet altijd hetzelfde beleid voeren met betrekking tot welke test wanneer afgenomen wordt. Een andere beperking was dat, ondanks dat de controlegroep op dezelfde scholen geworven was als welke bezocht werden door de zeer te vroeg geborenen, het opleidingsniveau van de ouders van de à terme controlekinderen beduidend hoger was dan dat van de zeer te vroeg geboren kinderen. Een goed alternatief zou zijn geweest om klasgenoten van gelijke leeftijd, geslacht en ouderlijk opleidingsniveau van de ouders als de zeer te vroeg geboren kinderen in de controlegroep te includeren. Verder, van sommige in dit proefschrift gebruikte instrumenten is de betrouwbaarheid en validiteit nog niet voldoende vastgesteld. Van deze instrumenten is echter wel bekend dat zij gebaseerd zijn op vastgestelde paradigma's en activiteit opwekken in de hersengebieden corpus callosum, het cerebellum, de gyrus cinguli en de prefrontaal cortex.
Ten slotte is de diversiteit aan onderzochte neonatale en sociale omgevingsfactoren enigszins gering waardoor de invloed van deze factoren mogelijkerwijs onderschat is. Prenatale factoren zoals voeding van de moeder, zwangerschapscomplicaties, infecties, biologische en genetische factoren,alsmede roken en alcoholgebruik van de moeder kunnen de witte en grijze stof in de hersenen van het kind hebben aangetast met gevolgen voor het EF van het kind. Evenzo zijn de effecten van postnatale stress en hechting tussen ouder en kind op EF in deze populatie niet onderzocht.
Betekenis van de bevindingen voor neonatale follow-up zorg
EF is nuttig gebleken in het voorspellen van reken- en aandachtsproblemen bij zeer te vroeg geboren kinderen en kan daarom worden gebruikt om kinderen te identificeren die een risico lopen op het ontwikkelen van reken- en aandachtsproblemen. Dit impliceert dat de neonatale follow-up zorg de gebruikelijke diagnostiek met behulp van IQ instrumenten zou kunnen uitbreiden met EF maten. Uitsluitend bepalen van het IQ van een kind is niet voldoende om de zwak ontwikkelde vaardigheden onderliggend aan reken- en aandachtsproblemen vast te leggen. Wel is het van belang dat EF zo zuiver mogelijk wordt gemeten met behulp van diagnostische instrumenten waarbij de EF score niet beïnvloed wordt door snelheid van informatieverwerking en welke geen beroep doen op fijne motoriek. Verder, gezien het feit dat de prefrontaal cortex, een hersengebied waar EF met name 'zetelt', zich snel en tot in de jong volwassenheid ontwikkelt, is lange termijn follow-up nodig om zeer te vroeg geboren kinderen na ontslag gedurende hun gehele schoolcarrière te kunnen vervolgen teneinde die kinderen met school- en gedragsproblemen tijdig te kunnen identificeren en de hulp te kunnen bieden waar ze recht op hebben.
Aanbevelingen voor toekomstig onderzoek
Onze bevindingen hebben een belangrijk ontbrekend stuk toegevoegd aan de puzzel van het ontstaan van zwakke schoolprestaties en gedragsproblemen bij zeer te vroeg geboren kinderen. Tegelijkertijd roepen zij ook weer nieuwe vragen op welke onderwerp zouden kunnen zijn van toekomstig onderzoek. Deze vragen beslaan onder meer de verdere opheldering van EF bij zeer te vroeg geboren kinderen. Wij veronderstelden op basis van onze bevindingen dat er mogelijkerwijs sprake is van een hiërarchisch model waarin werkgeheugen en inhibitieproblemen een hoofdrol spelen en leiden tot een cascade van andere EF problemen. Vervolgonderzoek zou een dergelijk model empirisch kunnen gaan toetsen met hulp van instrumenten waarin EF belasting gemanipuleerd wordt door deze bijvoorbeeld steeds verder te verhogen. Een tweede vraag waar toekomstig onderzoek zich op zou kunnen richten is het verder onderzoeken van pathologie onderliggend aan zwakke schoolprestaties en gedragsproblemen bij zeer te vroeg geboren kinderen. In de studies in dit proefschrift werd, bijvoorbeeld, geen verband gevonden tussen EF en aandachtsproblemen bij kinderen op de kleuterschool. Verder onderzoek zou zich kunnen richten op andere factoren welke bepalend zouden kunnen zijn voor aandachtsproblemen bij deze jonge zeer te vroeg geboren kinderen. Maar ook de basis van zwakke schoolprestaties en gedragsproblemen bij de oudere zeer te vroeg geboren kinderen dient verder onderzocht te worden. Voorbeelden van neurocognitieve factoren welke niet in dit proefschrift zijn onderzocht maar mogelijk wel van belang zijn, zijn fonologische en visueel-ruimtelijke vaardigheden. Ook hebben recente studies met à terme geboren kinderen laten zien dat meer distale factoren zoals het beoefenen van een sport of een hobby, de kwaliteit van het woongebied en gezinskenmerken van groot belang zijn voor goed EF. Tegelijkertijd dient dit soort predictie onderzoek zich te gaan bedienen van meer geavanceerde en nauwkeurigere statistische technieken, zoals path analysis, structural equation modeling, en growth modeling.
Een laatste belangrijke vraag waar toekomstig onderzoek zich op zou kunnen gaan richten is het ontwikkelen en valideren van interventieprogramma's welke gericht zijn op het trainen van neurocognitieve vaardigheden bij zeer te vroeg geboren kinderen. Deze interventieprogramma's kunnen zijn medische interventies op de neonatale intensive care teneinde het brein van zeer te vroeg geboren kinderen te sparen, maar ook gedraggestuurde interventies om EF op de schoolleeftijd te verbeteren. Tot op heden zijn er nog geen publicaties bekend over het trainen van EF bij zeer te vroeg geboren kinderen. Wel zijn er studies verschenen, zie onder meer een recente uitgave van het tijdschrift Science, naar EF training bij à terme geboren kinderen met zeer positieve resultaten. Het trainen van geïdentificeerde neurocognitieve problemen biedt de mogelijkheid om de cascade van vroeggeboorte en daaropvolgende school- en gedragsproblemen te onderbreken.