Het doel van de studies was het motorisch niveau van vroeg prematuur geboren kinderen te bepalen gedurende het follow-up programma vroeggeborenen. We onderzochten de invloed op het motorische niveau van zowel het gedrag van het kind tijdens de motorische test alsmede de invloed van een groot aantal risicofactoren. Onze veronderstelling was dat de efficiëntie van het follow-up programma zou kunnen worden verbeterd met een voorspellend model, waarin naast de motorische test ook relevante risicofactoren zijn opgenomen. De voorspellende waarde van diverse motorische testen op 6, 12 and 24 maanden, en combinaties van die testen werden bepaald voor de motorische uitkomst op de leeftijd van 5 jaar. Daarnaast ontwikkelden we een meetinstrument voor kinderfysiotherapeuten om de kwaliteit van bewegen zo objectief mogelijk vast te leggen.

In de studies zijn de vroeg prematuur geboren kinderen die werden opgenomen op de neonatale intensive care unit van het Universitair Medisch Centrum St Radboud Nijmegen vervolgd. Vroeg prematuur geboren is gedefinieerd als een zwangerschapsduur van minder dan 32 weken. Het eerste cohort bestond uit kinderen geboren tussen januari 1996 en december 2001. Dit cohort werd onderzocht op de gecorrigeerde leeftijd (kalenderleeftijd verminderd met het aantal dagen te vroeg geboren) van 2 jaar en op de kalenderleeftijd van 5 jaar. Het tweede cohort bestond uit kinderen geboren tussen maart 2003 en december 2006. Dit cohort werd vaker onderzocht, op de gecorrigeerde leeftijd van 6, 12 en 24 maanden en op de kalenderleeftijd van 5 jaar.

Een kinderfysiotherapeut bepaalde het motorisch niveau, het gedrag van het kind tijdens de test en de kwaliteit van bewegen. We gebruikten zo mogelijk betrouwbare en valide motorische testen om vast te leggen hoe het kind scoorde ten opzichte van een op tijd geboren groep kinderen. Op de gecorrigeerde leeftijd van 6, 12 en 24 maanden werd gebruik gemaakt van twee onderdelen van de Bayley Scales of Infant Development, tweede versie: de Motor Scale (BSID-II-MS) en de Behavior Rating Scale (BSID-II-BRS). Op de gecorrigeerde leeftijd van 6 en 12 maanden werd ook de Alberta Infant Motor Scale (AIMS) afgenomen. Op de kalenderleeftijd van 5 jaar werd in het eerste cohort de Movement Assessment Battery for Children (MABC), eerste versie, gebruikt, in het tweede cohort de tweede versie met Nederlandse normwaarden (MABC-2-NL).

In Hoofdstuk 1 wordt de algemene achtergrondinformatie, het doel en de opzet van dit proefschrift beschreven. Er wordt ingegaan op de definities en terminologie bij vroeggeboorte, de geschiedenis van het neonatale follow-up programma in Nijmegen, en het toegepaste protocol. We beschrijven wat er vanuit de literatuur over follow-up studies bekend is over het motorisch niveau en de kwaliteit van bewegen van vroeg prematuur geboren kinderen.

De Wereldgezondheidsorganisatie definieert vroeggeboorte als een geboorte vóór de 37ste complete zwangerschapsweek (259 dagen zwangerschapsduur), gemeten vanaf de eerste dag van de laatste normale menstruatie. In Nederland wordt 7-8% van alle kinderen te vroeg geboren. Hoe korter de zwangerschap, hoe minder de organen van het kind in staat zijn hun taak buiten de baarmoeder te vervullen. Dit leidt tot (ernstige) problemen met de ademhaling, de bloedsomloop, de zuurstofvoorziening van de hersenen en andere vitale organen, infecties door onvoldoende ontwikkeling van het afweersysteem, voedingsproblemen door een maag-darmstelsel dat voeding nog slecht verdraagt en onderkoeling omdat de lichaamstemperatuur niet op peil kan worden gehouden. Voor kinderen geboren na een zwangerschapsduur van minder dan 32 weken (vroeg prematuur) is vaak zeer intensieve zorg nodig.

Na de opkomst van de neonatale intensieve zorg in de jaren zeventig van de vorige eeuw overleven er nu veel meer vroeg prematuur geboren kinderen. Aanvankelijk lag de nadruk van studies vooral op overleving, maar met de afname van de sterfte verschoof de aandacht naar de gevolgen van de vroeggeboorte op de latere ontwikkeling van het kind.

In opdracht van het Ministerie van Volksgezondheid zijn de neonatale intensive care units sinds 1993 verplicht deze kinderen te volgen. De Landelijke Neonatale Follow-up werkgroep adviseert kinderen geboren na een zwangerschapsduur van minder dan 32 weken te volgen op de gecorrigeerde leeftijd van 6, 12 en 24 maanden en de kalenderleeftijd van 5 en 8 jaar. Een multidisciplinaire follow-up polikliniek werd in Nijmegen in 1995 gestart, waarbij aanvankelijk de kinderen werden teruggezien op hun 2e en 5e jaar. Vanaf 2003 is besloten de follow-up uit te breiden met onderzoek op de leeftijd van 6 en 12 maanden.

Het is bekend dat het motorisch niveau van vroeg prematuur geboren kinderen vertraagd is en dat de kwaliteit van bewegen anders is dan die van op tijd geboren kinderen, zelfs na correctie van de leeftijd. Ondanks een toegenomen overleving door betere behandelingsmogelijkheden blijven de ontwikkelingsproblemen bij vroeg prematuur geboren kinderen relatief constant. Ongeveer de helft van de kinderen heeft motorische, cognitieve of gedragsstoornissen. Bij 5 tot 15% is er sprake van een spastische cerebrale parese. Het percentage kinderen dat bijzonder onderwijs volgt loopt op, afhankelijk van de zwangerschapsduur en de leeftijd tot wel 64%.

In Deel I, Hoofdstuk 2 wordt het motorisch niveau van 437 vroeg prematuur geboren kinderen uit het eerste cohort beschreven. Kinderen met beperkingen, zoals blinde kinderen, kinderen met chromosomale afwijkingen, neuromusculaire aandoeningen of cerebral palsy werden geëxcludeerd. De invloed van het gedrag tijdens de test en 21 geselecteerde risicofactoren voor een vertraagd motorisch niveau bij vroeg prematuur geboren kinderen op de leeftijd van 2 tot 3 jaar werden onderzocht, gebruik makend van binaire logistische regressie analyse. We vonden een vertraagde motorische ontwikkeling op de BSID-II-MS bij 47% van de kinderen. Het gedrag tijdens de test op de BSID-II-BRS was bij 31% van de kinderen niet optimaal. Het motorisch niveau en het gedrag tijdens de test bleken te correleren, dus het motorisch niveau tendeert naar normaal als het gedrag tijdens de test meer normaal was. Vier van de 21 risicofactoren droegen significant bij aan een vertraagd motorisch niveau: neonatale convulsies (odds ratio [OR] 4.5; 95% betrouwbaarheidsinterval [BI] 1.6-12.9), laag opleidingsniveau van moeder (OR 3.3; 95% BI 1.7-6.5), mannelijk geslacht (OR 2.8; 95% BI 1.8-4.3)en de aanwezigheid van een chronische longziekte (OR 2.1; 95% BI 1.1-4.1).

Deel I, Hoofdstuk 3 beschrijft de motorische ontwikkelingstrajecten van 348 vroeg prematuur geboren kinderen uit het tweede cohort. In tegenstelling tot de studie in hoofdstuk 1 was het doel de invloed van risicofactoren op het motorisch traject te onderzoeken, met metingen op de leeftijden van 6 en 12 en 24 maanden. De ruwe score van de BSID-II-MS werd gebruikt in multilevel analyse en meer specifiek in random coëfficiënt analyse. Dit werd gedaan voor het gehele cohort maar ook na uitsluiting van de kinderen met (een groot risico op) cerebrale schade.

De resultaten lieten zien dat de ruwe score van de BSID-II-MS bij alle kinderen toenam in de tijd, de hoogste correlatie liet zien over de 3 metingen (r_p=0.48-0.67) en het meest stabiel was. De motorische ontwikkelingsindex (PDI score), bepaald vanuit de ruwe score met behulp van de normtabellen uit de handleiding van de test bleek zeer instabiel. De classificatie van de PDI: sterk vertraagd, vertraagd en een normaal ontwikkelingsniveau over de drie meetmomenten was stabiel in 15% van de kinderen. Bij 45% van de kinderen verschoof de classificatie over de drie meetmomenten één klasse. De overige 40% van de kinderen was de classificatie nog instabieler, verschoof over meerdere klassen.

De factoren mannelijk geslacht en het doorgemaakt hebben van een hersenbloeding rondom de geboorte gaven lagere ruwe motorische scores. Een hogere score voor de kwaliteit van de motoriek en een grotere lengte in cm gaven juist hogere ruwe motorische scores. Een laag opleidingsniveau van de moeder gaf lagere scores op 6 en 24 maanden en hogere scores op 12 maanden. Na uitsluiten van kinderen met (een groot risico op) cerebrale schade, bleven de andere vier risicofactoren en hun invloed gelijk. De resultaten lieten zien dat de ruwe scores van de BSID-II-MS relatief stabiel zijn, maar dat na correctie met normdata de ontwikkelingsindex en de bijbehorende classificatie instabiel was. Dit is klinisch relevant voor het rapporteren van uitslagen van de BSID-II-MS naar ouders, voor de evaluatie van motorische interventies in het kader van de kinderfysiotherapeutische behandeling en bij evaluatie van het effect van die behandelingen in gerandomiseerd onderzoek. De risicofactoren beïnvloeden voornamelijk het niveau van de motorische ruwe scores. Het opleidingsniveau van moeder beïnvloedt het traject en zou meegenomen moeten worden in randomisatie-procedures voor interventieonderzoek.

In Deel II, Hoofdstuk 4 wordt een algoritme ontwikkeld om te bepalen of vroeg prematuur geboren kinderen zouden moeten worden opgeroepen voor follow-up onderzoek op de leeftijd van 5 jaar. Dit werd gedaan met data uit het eerste cohort. Kinderen met beperkingen werden geëxcludeerd. Twintig neonatale risicofactoren, het opleidingsniveau van moeder, de BSID-II-MS en de BSID-II-BRS op 2 jaar werden gebruikt voor de voorspelling in binaire logistische regressie analyse (n=345). We definieerde het motorisch niveau als vertraagd als het kind op 5 jaar onder de 15 percentiel op de Movement Assessement Battery for children (MABC) scoorde. We wilden kinderen die vertraagd scoorde zoveel mogelijk terugzien en accepteerden daarom dat we daarbij dan nog steeds veel kinderen onnodig testen.

Vijf factoren droegen significant bij aan het model: op 2 jaar een motorische ontwikkelingindex (PDI score) < 90 op de BSID-II-MS, en van de BSID-II-BRS de score voor de subschaal kwaliteit van de motoriek < 26 percentiel en de neonatale risicofactoren: zwangerschapsduur, mannelijk geslacht en (intraventriculaire) hersenbloeding. Toepassing van het model verbetert de efficiëntie van de motorische onderzoeken in het follow-up programma met 37% en voorspelt met een sensitiviteit van 94% en een specificiteit van 50%. Dit betekent dat we na toepassing van het model 129 van de 345 kinderen niet zouden hebben opgeroepen voor een motorische test en 6 kinderen met een vertraagd motorische niveau hebben gemist .

In Deel II, Hoofdstuk 5 wordt de voorspellende waarde van twee motorische testen op 6 (t₀), 12 (t₁)en 24 (t₂) maanden voor het motorisch niveau op 5 jaar (t₃) vergeleken. Kinderen uit cohort 2, geboren vanaf maart 2003 tot en met december 2005, met uitsluiting van de kinderen met bekende beperkingen werden geïncludeerd. Op t₀, t₁en t₂ werd gebruik gemaakt van de BSID-II-MS, BSID-II-BRS totale score en subschaal kwaliteit van bewegen (MQ) en op t₀, en t₁ van de AIMS en op t₃ van de MABC-2-NL. De uitkomsten werden gedichotomiseerd in normaal versus een vertraagde/abnormale motorische ontwikkeling. Onderzocht werden de voorspellende waarde per test met verschillende afkapwaarden per test en combinaties van testen.

Op 5-jarige leeftijd was de MABC-2-NL (n=201), totale standaardscore gemiddeld een ½ standaarddeviatie onder dat van de normpopulatie. De MABC-2-NL categoriseerde 74 (37%) kinderen als vertraagd/abnormaal. De AIMS ≤10 percentiel gaf de beste combinatie van sensitiviteit en specificiteit om de motorische uitkomst te voorspellen, met een sensitiviteit op t₁ van 65%, en specificiteit van 68%. De BSID-II-MS ≤84 gaf de beste sensitiviteit (t₀=79%, t₁=93%, t₂=63%) en de BSID-II-BRS ≤25 percentiel de grootste specificiteit (t₀=87%, t₁=90%, t₂=81%). Op t₀ had de combinatie van de AIMS ≤10/BSID-MS ≤69/BRS ≤25, op t₁ de combinatie AIMS ≤10/BSID-MS ≤69/MQ ≤25 en op t₂ de combinatie BSID-MS ≤69/MQ ≤25 de beste balans tussen sensitiviteit en specificiteit (t₀=78%, 43%; t₁=78%, 62%; t₂=74.0%, 62%). Door een combinatie van motorische niveau, gedrag tijdens de test of de kwaliteit van bewegen konden we de voorspellende waarde voor motorische problemen op 5 jaar verbeteren. De follow-up op 6 maanden was minder voorspellend.

Deel III, Hoofdstuk 6 beschrijft de ontwikkeling van een meetinstrument voor het beoordelen van de kwaliteit van bewegen. De kwaliteit van bewegen bij vroeg prematuur geboren kinderen is anders dan bij op tijd geboren kinderen. Kinderfysiotherapeuten beschrijven deze kwaliteit van het bewegen omdat een compacte test ontbreekt. Het doel van deze studie was een meetinstrument te ontwikkelen voor de observeerbare kwaliteit van bewegen vanuit het perspectief van de kinderfysiotherapeut. Voor het ontwikkelen van dit meetinstrument gebruikten we kwalitatief onderzoek. In de eerste fase werden 7 semigestructureerde interviews bij ervaren kinderfysiotherapeuten afgenomen. De tweede fase bevatte een gestructureerde vergadering volgens een Nominale GroepsTechniek (NGT) bij de geïnterviewden om de meest relevante observeerbare aspecten van kwaliteit van bewegen te identificeren. De derde fase bestond uit een onderzoek met de Delphi techniek met 61 expert kinderfysiotherapeuten met als doel 80% overeenstemming te bereiken over relevantie, terminologie en definities van de aspecten.

In totaal werden 32 aspecten gebaseerd op verschillende theoretische constructen overwogen. Vijftien aspecten werden in het meetinstrument, de Observable Movement Quality Scale (OMQ scale), opgenomen. Voor de definitie van 14 aspecten kon 80% overeenstemming worden bereikt, voor de definitie van adequate fijne motoriek 75%. Dit laatste aspect was complementair aan de grove motoriek en werd daarom wel opgenomen in de schaal. De aspecten kunnen worden gescoord op een 5-punts Likert schaal en de score loopt van 15 tot 75, waarbij een hogere score een betere kwaliteit van de motoriek aangeeft. De inhoudsvaliditeit van deze schaal is geborgd door de manier waarop deze schaal werd ontwikkeld. Voor klinische toepassing van de OMQ scale dient deze nog te worden onderzocht op betrouwbaarheid, construct validiteit en responsiviteit.

Deel IV, Hoofdstuk 7 bevat de samenvatting van dit proefschrift in het Engels.

In Deel IV, Hoofdstuk 8 worden de resultaten van dit proefschrift bediscussieerd. Daarnaast worden aanbevelingen gedaan voor beleid en toekomstig onderzoek.

Inzicht in het longitudinale beloop van het motorische niveau, dus het volgen in de tijd, is belangrijk voor de indicatiestelling van kinderfysiotherapeutische behandeling. Zowel te weinig als teveel verwijzingen moeten worden voorkomen. Maar nog belangrijker is om in de toekomst het effect van de kinderfysiotherapeutische behandeling te kunnen evalueren.

Bij vroeg prematuur geboren kinderen is de aanwezigheid van risicofactoren voor een vertraagde motorische ontwikkeling een indicatie voor het opstarten van kinderfysiotherapeutische begeleiding, ook als de motoriek dan nog normaal is.

Bij evaluatie van motorische interventies in de eerste twee levensjaren in gerandomiseerd onderzoek dient waar mogelijk gestratificeerd te worden voor de risicofactoren chronische longziekten, geslacht, neonatale convulsies, kwaliteit van bewegen en (meest belangrijk) het opleidingsniveau van de moeder.

De vraag blijft waarom het geslacht een grote invloed heeft op het motorische niveau. Een aannemelijke verklaring is dat de normwaarden voor testen niet apart zijn bepaald voor jongens en meisjes. Het is mogelijk dat het geslacht ook een risicofactor is voor op tijd geboren kinderen. Dit wordt ondersteund door het feit dat de standaarddeviatie van de testscores bij vroeg prematuur geboren kinderen niet groter dan bij op tijd geboren kinderen.

Kinderfysiotherapeuten gebruiken discriminatieve testen, om te bepalen of kinderen vertraagd zijn in hun motorische ontwikkeling ten opzichtte van “normale” kinderen. De testen worden ook gebruikt om het beloop van de ontwikkeling te volgen. Deze testen blijken echter niet gevoelig genoeg om kleine verschillen in de motoriek te meten. Daarnaast wil men de effecten van kinderfysiotherapeutische interventies kunnen vaststellen, waarvoor evaluatieve testen noodzakelijk zijn. Er zijn ziekte-specifieke evaluatieve testen ontwikkeld maar deze zijn niet bruikbaar voor kinderen met minder grote motorische problemen. Er moeten dus motorische testen worden ontwikkeld die discriminatieve en evaluatieve eigenschappen combineren met kleine stapjes tussen de opeenvolgende de items van de test.

In toekomstige follow-up studies moeten meer omgevingsfactoren worden meegenomen, zoals bijvoorbeeld de verwachtingen van de ouders, de toepaste interventies en de culturele achtergrond.

Het combineren van uitkomsten van motorische testen, het gedrag van het kind tijdens de test en de kwaliteit van de motoriek laten zien dat de voorspelling kan worden verbeterd. Het is dus van groot belang dat kinderfysiotherapeuten deze informatie blijven integreren in hun klinisch denken.

De studies hebben een aantal beperkingen.

1. Ze zijn niet gestandaardiseerd voor de bij individuele kinderen toegepaste interventies.
2. De studies zijn uitgevoerd in één (universitair) ziekenhuis, wat mogelijk invloed heeft op de generaliseerbaarheid van de resultaten.
3. In de groep die niet voor follow-up verschenen is het percentage kinderen met motorische problemen hoger, wat dus een onderschatting is van de motorische problemen bij de vroeg prematuur geboren kinderen.
4. De cognitieve ontwikkeling van de kinderen niet is meegenomen in deze studies en het gedrag van de kind werd alleen geobserveerd tijdens de test.

 Aanbevelingen voor onderzoek

1. Het ontwikkelen van multidisciplinair voorspellende modellen omdat deze modellen de follow-up efficiënter kunnen maken.
2. De Ages and Stages Questionnaire, een vragenlijst voor ouders om de ontwikkeling van het kind te evalueren, zou moeten worden onderzocht op zijn bruikbaarheid in het follow-up programma voor vroeg prematuur geboren kinderen.
3. De rol van kwaliteit van bewegen in de voorspelling van het motorische niveau van het kind zou verder moeten worden onderzocht.
4. Interventie studies die het effect van de kinderfysiotherapeutische behandeling evalueren kunnen pas worden opgestart als motorische testen zijn ontwikkeld, die gevoeliger zijn voor verandering.
5. De longitudinale variatie van zich “normaal” ontwikkelende kinderen en de verschillen tussen jongens en meisjes zouden moeten worden onderzocht.