Landelijke Neonatale Follow-Up-Early motor repertoire and long-term neurological outcome

Landelijke Neonatale Follow-Up-Early motor repertoire and long-term neurological outcomeKinderen die te vroeg geboren worden, dat wil zeggen bij een zwangerschapsduur lager dan 37 weken, worden prematuren genoemd. Na de bevalling worden ernstig te vroeg geboren kinderen (zwangerschapsduur onder 32 weken) over het algemeen opgenomen op een neonatale intensive care. Door toegenomen verbeteringen in de zorg op deze intensive care afdelingen is de laatste jaren de overleving van prematuren sterk toegenomen. In Nederland zijn zowel de sterftecijfers van vroege prematuren (geboren tussen 24 en 32 weken zwangerschapsduur) en de late prematuren (geboren tussen 32 en 37 weken zwangerschapsduur) aanzienlijk gedaald. Deze daling wordt grotendeels veroorzaakt door behandeling van moeders met zogenaamde corticosteroïden bij dreigende vroeggeboorte, en endotracheale surfactanttoediening vlak na de geboorte. Beide medicijnen hebben een gunstige invloed op de ernst van de longproblemen van deze kinderen door versnelde rijping en aanvulling van het surfactant tekort. Deze toename in overleving heeft ook een keerzijde. Kinderen die overleven hebben een relatief grote kans om ten gevolge van de vroeggeboorte een handicap te ontwikkelen. Deze handicaps variëren van milde neurologische afwijkingen tot spasticiteit, ook wel cerebrale parese (CP) genoemd. Terwijl de incidentie van CP de afgelopen jaren gelijk is gebleven, is de incidentie van milde neurologische afwijkingen toegenomen. Alhoewel deze toename deels verklaard kan worden door een daadwerkelijke toename van incidentie, speelt de toegenomen herkenning van deze afwijkingen ongetwijfeld ook een belangrijke rol. Tevens komen ten gevolge van de schade cognitieve stoornissen en gedragsafwijkingen op latere leeftijd in deze populatie frequenter voor. Een van de belangrijkste doelen binnen de hedendaagse neonatologie is om de kinderen met een hoog risico op het ontwikkelen van deze afwijkingen in een vroeg stadium te herkennen om zo een eventuele behandeling of therapie vroeg te kunnen starten. De komst van verfijnde diagnostische methoden zoals de MRI scan en de meting van hersenactiviteit (vaak via een EEG) heeft ervoor gezorgd dat de ontwikkeling van neurologische schade beter wordt begrepen. Het nadeel van deze technieken is dat er geen uitgangswaarden zijn voor kinderen op zeer jonge leeftijd, laat staan voor prematuren. Een ander nadeel is dat deze uitstekende beeldvormende technieken uiteindelijk beperkte voorspellende waarde blijken te hebben voor de daadwerkelijke, neurologische uitkomst. Op schoolleeftijd, vanaf vier jaar,kan het neurologisch functioneren van kinderen in kaart gebracht worden door het Touwen onderzoek. Dit onderzoek kijkt naar zes verschillende domeinen en kan aan de hand daarvan (gedeeltelijk) voorspellen of een kind zich normaal ontwikkelt dan wel milde of zelfs ernstige neurologische afwijkingen heeft. Een methode om het neurologische beeld bij pasgeborenen te evalueren is het beoordelen van de kwaliteit van het vroege bewegingsrepertoire volgens Prechtl. Bij deze methode worden video-opnames gemaakt van het spontane bewegingsrepertoire van het kind. Deze opnames worden naderhand gebruikt om het bewegingsrepertoire te analyseren op haar kwaliteit. Er wordt dan met name gekeken naar de complexiteit, varibiliteit van de bewegingen, en het al dan niet vloeiende karakter. Specifieke bewegingspatronen bij pasgeborenen zijn zogenaamde ‘general movements’ (GMs). Deze GMs ontstaan in de vroege foetale periode en blijven tot ongeveer twee maanden na de uitgerekende datum bestaan. Het zijn complexe bewegingen van het gehele lichaam die variëren in snelheid en amplitude. Rotaties van handen en voeten worden hierbij frequent gezien. Rond twee maanden na de uitgerekende datum veranderen GMs in zogenaamde ‘fidgety movements’ (FMs). Dit zijn overwegend kleine, ronde bewegingen van ledematen, romp, nek en hoofd, in alle richtingen. Deze FMs zijn tijdelijk aanwezig: rond 5 maanden na de uitgerekende datum zijn ze meestal weer verdwenen. Eerdere studies hebben aangetoond dat de kwaliteit van deze FMs een relatie hebben met de neurologische uitkomst op latere leeftijd. Een normaal aspect van deze FMs na de uitgerekende datum is in 99% van de gevallen gerelateerd aan een normale neurologische uitkomst. Echter, afwezigheid van deze FMs rond drie maanden na de uitgerekende datum resulteert in 95% van de gevallen in een CP. De voorspellende waarde van het bewegingsrepertoire op deze leeftijd voor milde neurologische afwijkingen is echter nog niet bekend. Ook is onduidelijk of dit repertoire de ernst van de spasticiteit kan voorspellen. Het bewegingsrepertoire rond drie maanden na de uitgerekende datum bestaat niet alleen uit FMs, maar ook uit vele andere bewegings- en houdingspatronen. In hoeverre de kwaliteit maar ook de kwantiteit van deze patronen een relatie hebben met de neurologische uitkomst op latere leeftijd is ook niet duidelijk. Het doel van dit proefschrift was tweeledig. Allereerst wilden we onderzoeken hoe het vroege bewegingsrepertoire (GMs, FMs en andere bewegingspatronen) zich ontwikkelt rond de leeftijd van drie maanden nade uitgerekende datum. Dit onderzochten we bij zowel normale kinderen als bij kinderen met een hoger risico op het ontwikkelen van neurologische afwijkingen. Het tweede doel was om de relatie tussen het vroege bewegingsrepertoire en de neurologische uitkomst op schoolleeftijd te onderzoeken in verschillende risicogroepen. In hoofdstuk 1 wordt een algemene introductie gegeven over het onderwerp. Deel 1. Het vroege bewegingsrepertoire- kwalitatieve en kwantitatieve aspecten In hoofdstuk 2 wordt een overzicht gegeven van zowel kwalitatieve als kwantitatieve aspecten van het vroege bewegingsrepertoire bij gezonde, op tijd geboren kinderen. In hoofdstuk 3 analyseerden we de voorspellende waarde van de kwaliteit van het vroege bewegingsrepertoire bij te vroeg geboren kinderen voor het ontwikkelen van milde neurologische afwijkingen op schoolleeftijd. Hierbij toonden we aan zowel de kwaliteit van de FMs als de kwaliteit van het overige bewegingsrepertoire, onafhankelijk van elkaar, voorspellers zijn voor het ontwikkelen van milde neurologische afwijkingen op schoolleeftijd. In hoofdstuk 4 werd de voorspellende waarde van de kwantiteit van het vroege bewegingsrepertoire bij te vroeg geboren kinderen voor het ontwikkelen van milde neurologische afwijkingen op schoolleeftijd  onderzocht. Analyses in deze groep kinderen toonden aan dat van alle houdings- en bewegingspatronen enkel de “asymmetrische tonische nekreflex” (een van de reflexen die niet tot de GMs of FMs behoort) onafhankelijk gerelateerd was aan de neurologisch uitkomst op schoolleeftijd. Wanneer eerst de kwalitatieve aspecten van het bewegingsrepertoire worden beoordeeld (hoofdstuk 3), en dan de “asymmetrische tonische nekreflex als kwantitatieve component (hoofdstuk 4), wordt toegevoegd, kan de neurologische uikomst op schoolleeftijd nog beter voorspeld worden.   Deel 2. Het vroege bewegingsrepertoire- neurologische uitkomst in verschillende risicogroepen In hoofdstuk 5 beschrijven we de  relatie tussen het vroege bewegingsrepertoire bij te vroeg geborenen en de mate van invaliditeit op schoolleeftijd bij die kinderen die uiteindelijk cerebrale parese ontwikkelden. Daartoe werden de kinderen die daadwerkelijk CP ontwikkelden beoordeeld op hun functionele mogelijkheden wat betreft grove motoriek tussen hun 7e en 11e jaar. CP kan zich namelijk uiten in een verschillende mate van invaliditeit. Bij de lichte vorm hebben kinderen slechts hulpmiddelen als een kruk of een stok nodig om zich voort te bewegen. Bij de ernstigere vormen kunnen kinderen volledig afhankelijk zijn van anderen om zich voort te bewegen en te kunnen functioneren in het dagelijks leven. Deze studie toonde aan dat het vroege bewegingsrepertoire significant gerelateerd is aan de mate van functioneren bij kinderen met CP. In hoofdstuk 6 onderzochten we de relatie tussen het vroege bewegingsrepertoire en de neurologische uitkomst bij kinderen met een stofwisselingsziekte. Van stofwisselingsziekten is bekend dat hierbij vaker neurologische afwijkingen voorkomen. Wij concentreerden ons vooral op stofwisselingsziekten die zich in de eerste 1-2 weken na de geboorte openbaren. Hierbij vonden we in de vijf geïncludeerde patiëntjes, dat de mate van afwijkingen in het vroege bewegingsrepertoire geassocieerd was met de neurologische uitkomst. Hiermee toonden we aan dat het vroege bewegingsrepertoire van kinderen met een stofwisselingsziekte gerelateerd is aan de neurologische uitkomst. Het aspect van de afwijkende bewegingen kwam overeen met die van kinderen met hersenschade zonder stofwisselingsziekte. In hoofdstuk 7 beschrijven we de invloed van corticosteroïdentherapie (dexamethason) op de neurologische uitkomst, in een groep kinderen met een extreem laag geboortegewicht die deze behandeling direct na de geboorte hadden gekregen. Voor deze analyse werd wederom gebruikt gemaakt van de evaluatie van het vroege bewegingsrepertoire. In deze dubbel blinde, gerandomiseerde studie werd aan de helft van de kinderen dexamethason gegeven, terwijl aan de andere groep placebo werd toegediend. Het onderzoek toonde aan dat er geen verschil bestond in de neurologische uitkomst tussen de kinderen die dexamethason of placebo kregen. Van belang was een bevinding in de (sub)groep kinderen die rond de geboorte ook nog zuurstofnood hebben gehad. Bij hen werd vaker een slechtere neurologische uitkomst gezien als ze na de zuurstofnood een dexamethasonbehandeling ondergingen, in vergelijking met de kinderen die placebo toegediend kregen. Het lijkt er dus op dat dexamethason de hersenschade verergert als het na een episode van zuurstofnood wordt toegediend, Mogelijk is dit een verklaring waarom er zoveel vaker neurologische afwijkingen worden gezien bij behandeling met dexamethason in de eerste levensweek. Deel 3. Het vroege bewegingsrepertoire- cognitieve uitkomst In hoofdstuk 8 onderzochten we de relatie tussen het vroege bewegingsrepertoire en de verstandelijke ontwikkeling op schoolleeftijd bij te vroeg geborenen. Hierbij werd aangetoond dat het vroege bewegingsrepertoire gerelateerd was aan de cognitieve uitkomst op schoolleeftijd. Het IQ was circa 10 punten lager bij de kinderen die 8 weken na de uitgerekende datum nog steeds abnormale bewegingen lieten zien, in vergelijking met kinderen die op dat moment wel normale bewegingen hadden. Het bewegingsrepertoire op deze vroege leeftijd is dus ook belangrijk voor de verstandelijke ontwikkeling.  In hoofdstuk 9 worden de bevindingen van dit proefschrift samengevat en bediscussieerd. Samengevat laat dit proefschrift zien dat verschillende aspecten van het bewegingsrepertoire in de eerste levensmaanden in meer of mindere mate voorspellend zijn voor de neurologische uitkomst op schoolleeftijd. Dit geldt zowel voor op tijd geboren kinderen die zich normaal ontwikkelen als voor kinderen die a priori een hoog risico hebben op het ontwikkelen van neurologische afwijkingen.